Сегодня мы поговорим на очень важную тему – медико-генетическое консультирование семьи, в которой появился ребенок с аномалией развития челюстно-лицевой области. Многие родители сталкиваются с тревогой, чувством вины и множеством вопросов, когда впервые узнают о диагнозе. Но когда операции уже позади, хочется быстрее забыть свои страхи за здоровье ребенка, не говорить и не вспоминать о своих переживаниях, как будто ничего и не было.

Врач-генетик, ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям ДЗМ» Татьяна Ивановна Мящерякова расскажет, зачем нужно генетическое исследование при врожденных аномалиях, какие признаки могут указывать на наследственные синдромы и почему важно знать о своих наследственных заболеваниях уже выросшему ребенку.

– Татьяна Ивановна, с какими задачами чаще всего обращаются к вам родители детей с расщелиной губы и/или неба, синдромом Пьера Робена или синдромом Гольденхара?

–  К генетику чаще всего обращаются родители для установления правильного диагноза, определения причины возникновения заболевания и профилактики генетического заболевания у будущих детей. Это основные задачи, которые ставятся перед генетиком, независимо от вида врожденной патологии и наследственных заболеваний пациента.

– Принимает решение о генетической консультации врач какой-либо специальности или родители?

–  На консультацию к врачу-генетику может направить любой специалист, в частности педиатр, невролог, офтальмолог, ортопед, кардиолог, сурдолог и другие. По сути, любой врач, если он видит, что заболевание протекает как-то по-особенному и, возможно, связано с генетической патологией.

Самостоятельные обращения родителей очень-очень редки. Они чаще всего отрицают ту информацию, которая им не всегда может быть понятна сразу. Часто можно услышать от родителей мнение, что возникшая проблема у ребенка, возможно, связана с тяжелыми родами, перенесенными во время беременности инфекциями или какими-либо другими заболеваниями. Поэтому самостоятельные обращения родителей очень редки.

– Почему важно пройти генетическое исследование при наличии врожденных патологий?

– Медицинская генетика – одно из направлений генетики человека, которое изучает наследственные заболевания, их диагностику, лечение и профилактику. Если у ребенка есть проблемы со здоровьем, такие как врожденные пороки развития, задержка моторного и/или психоречевого развития, то родители чаще всего задаются вопросом: почему это произошло с их ребенком, как с этим жить, будет ли это повторяться в их семье?

На все эти вопросы может дать ответы врач-генетик, который в ходе медико-генетического консультирования проведет комплексный опрос и анализ родословной обратившихся, осуществит тщательный осмотр с оценкой фенотипа больного ребенка, изучит медицинские документы и, что самое важное, назначит генетический анализ для выявления возможной причины заболевания.

– На каком этапе – до или после рождения – имеет смысл проводить генетическое консультирование?

– Генетическое консультирование может проводиться как на этапе беременности, так и после рождения ребенка. Во время беременности консультация врача-генетика может быть рекомендована в случае, если будущий ребенок находится в группе риска патологий, обусловленных генными или хромосомными перестройками, а также по результатам УЗИ 1-го триместра (при выявлении пороков развития), скрининга 1-го триместра и неинвазивного пренатального теста (высокий риск хромосомной аномалии).

На приеме врач-генетик может порекомендовать подходящее обследование для диагностики наследственного заболевания у плода, объяснить результаты проведенного генетического исследования, диагноз, в том числе рассказать о том, чего ожидать, о возможных вариантах лечения и рисках передачи заболевания по наследству.

После рождения ребенка с патологией консультация врача-генетика может быть полезной как для самого ребенка, так и для его родителей. Проведенное медико-генетическое консультирование может дать ответы на многие вопросы, например: чем болен ребенок, какие есть методы диагностики, лечения и реабилитации, существуют ли медицинские сообщества по заболеванию, каков прогноз по заболеванию и для жизни ребенка, можно ли родить здорового ребенка в этом же браке.

– Участвует ли генетик в пренатальном консилиуме?

– Да, участвует. При выявлении аномалий развития плода беременная женщина направляется на пренатальный консилиум, который обычно организован на базе регионального перинатального центра. В Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова организован пренатальный консилиум для проведения диагностики и консультации беременных женщин со всей России с пороками развития плода.

В пренатальном консилиуме, помимо врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, детских хирургов, неонатологов, участвуют и профильные специалисты: генетики, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, кардиохирурги и другие врачи по той патологии, которая предполагается у еще не родившегося ребенка. Только узкие специалисты, которые ежедневно занимаются данной патологией, могут правильно оценить каждую конкретную ситуацию, объективно и с высокой долей вероятности рассказать будущим родителям о прогнозе при той или иной болезни.

– Какие методы исследования чаще всего применяются при подозрении на генетическую причину?

– Выбор метода исследования определяет врач-генетик в зависимости от того, какое наследственное заболевание заподозрено у пациента. Наследственными являются заболевания, вызванные мутациями. Мутации могут быть геномными, хромосомными или генными. Для выявления перечисленных типов мутаций применяют различные методы исследования.

Например, для исследования количества хромосом применяют классическое кариотипирование, а вот, чтобы определить структурные перестройки хромосом используют методы молекулярного кариотипирования. Для диагностики моногенных заболеваний применяют методы секвенирования ДНК, и особенно эффективными методами исследования считаются методы секвенирования нового поколения (NGS), к которым относятся полноэкзомное и геномное секвенирование.

Секвенирование полного экзома или генома обычно используется, когда тестирование одного гена не подтвердило диагноза, или когда предполагаемое состояние или генетическая причина неясна. Это часто более экономично и эффективно по времени, чем выполнение нескольких единичных или панельных тестов.

– Какие ошибки или упущения вы чаще всего наблюдаете, когда родители не проходят генетическое исследование?

– Если мы говорим о генетическом заболевании у членов одной семьи, то пренебрежение медико-генетическим консультированием родителями может привести к повторному случаю рождения больного ребенка.

– В одном поколении, то есть сиблингов?

– Это зависит от типа наследования генетического заболевания. По типу наследования моногенные заболевания и синдромы  подразделяются на  аутосомно-рецессивные, аутосомно-доминантные и сцепленные с полом.

В семьях, где имеются больные с заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования, вероятность пораженного потомства в случае, если один из родителей болен, будет высокой и составляет 50%. В случае заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования оба родителя являются здоровыми, но имеют «спящую» мутацию одного гена. Риск рождения ребенка с патологией в такой семейной паре будет составлять 25%.

Заболевания, сцепленные с хромосомой Х, могут быть вызваны мутациями генов, имеющих как рецессивный, так и доминантный эффект. Сцепленные с хромосомой Х рецессивные заболевания практически  не встречаются у детей женского пола. Однако, являясь носительницами мутантного гена, в последующем они могут передать этот ген своим потомкам (как мальчикам, так и девочкам). В зависимости от того, какую из двух хромосом Х унаследует мальчик (с мутацией или без) он будет болен или будет здоров. Вероятность пораженного потомства мужского пола при Х-сцепленном типе наследования будет составлять 50%.

Доминантные мутации в хромосоме Х имеют фенотипическое проявление у всех потомков, унаследовавших эту хромосому. Если мать является носителем доминантной мутации в хромосоме Х, то она больна, больны 50% детей мужского и женского пола. У мужчин с Х-сцепленным доминантным заболеванием все (100%) потомки женского пола будут больны, а все мальчики – здоровы.

– Какие заболевания, симптомы, отклонения наиболее часто сопровождают именно челюстно-лицевые патологии?

– У пациентов с расщелиной губы и неба часто наблюдаются нарушения слуха, нарушения звукопроизношения и различные ортодонтические проблемы – нарушение прикуса, неправильный ряд зубов, аномалии расположения зубов и так далее.

– При генетическом исследовании какие-то дополнительные отклонения могут выявиться? Те, которые еще не проявлены у ребенка?

– Генетическое исследование позволяет определить наличие или отсутствие определенных генетических вариантов, ассоциированных с наследственным заболеванием, и риски передачи патогенных генетических вариантов будущим детям. По результатам генетического тестирования можно только подтвердить или исключить генетическое заболевание.

– Почему важно выявить наличие патологии как можно раньше?

– Смотря в какой ситуации и насколько раньше. Необходимо сказать, что принятие генетического диагноза – это сложный и эмоциональный процесс, который может вызвать у родителей стресс и тревогу. Чем раньше родителям становится известно о диагнозе ребенка, тем меньше требуется времени для принятия того, что их ребенок – особенный, родители быстрее начинают принимать конструктивные решения, к тому же врачам намного легче работать с такой семьей.

Если же о диагнозе ребенка становится известно после рождения, или даже не сразу после рождения, а через некоторое время, то родители могут дольше принимать всю ситуацию: ведь вначале они думали, что ждут здорового ребенка, строили свои планы на жизнь, а потом оказалось, что ребенок болен, и весь мир начал рушиться. В таких случаях родители дольше могут находиться в шоковой реакции, в стадии отрицания, а затем наступает стадия депрессии.

Мне кажется, с психологической точки зрения все-таки раньше узнать о диагнозе легче, быстрее приходит принятие, и тогда более эффективно можно помочь семье. Приведу конкретный пример: я наблюдаю семью, в которой у нескольких членов диагностирован наследственный синдром, о котором они раньше даже не подозревали. В этой семье родился ребенок с расщелиной неба. Расщелина неба, как правило, не диагностируется во время беременности. Этот диагноз был поставлен ребенку после рождения, и для семьи это был определенно шок. Маме ребенка понадобилось какое-то время, чтобы это принять, научиться с этой мыслью жить и ухаживать за ребенком.

Я осмотрела ребенка, когда ему было 4 дня, и заподозрила генетическую патологию. Это тоже родителей подкосило, но все-таки они сделали генетический анализ, и предполагаемый первоначально диагноз не подтвердился. Родители с облегчением выдохнули. Затем в 7−8 месяцев я осмотрела ребенка повторно, и, несмотря на первый отрицательный анализ, мы решили продолжить исследование.

Уже через год мы получили результаты полногеномного секвенирования, которые все-таки выявили мутацию. И оказалось, что точно такая же мутация есть у матери, ее брата и бабушки ребенка. Кроме того, в семье в четырех поколениях есть другие родственники с клиническими проявлениями данного заболевания. Не у всех родственников это проявлялось расщелиной неба – это был редкий симптом этого синдрома, там были другие проблемы.

Семье понадобилось два года, чтобы принять это заболевание у своего ребенка, хотя они знали, что у них точно такой же диагноз. Но зато после того, когда они приняли диагноз, наконец-то перешли в стадию конструктивных действий, стали принимать какие-то решения, чтобы помочь себе, своим родственникам. И я вижу положительный результат. Они осознали свой диагноз, поняли все вытекающие последствия заболевания. У семьи появилось понимание того, как можно проводить профилактику осложнений, на что обращать внимание, каких специалистов необходимо периодически посещать.

Один из членов семьи имел тугоухость 4-й степени (тугоухость при этом синдроме возникает в результате частых отитов), он не слышал в течение 35 лет. После моей работы с семьей человек обратился к нужным специалистам, ему провели слухопротезирующую операцию, и теперь он слышит. Только представьте, насколько изменилась жизнь этой семьи после правильно установленного диагноза и понимания причины заболевания!

– То есть они не знали подробностей даже о собственных заболеваниях?

– Да, они знали о своих диагнозах, но не предполагали, что это одно заболевание, имеющее наследственный характер с определенными особенностями течения и рисками осложнений. Врачи, к которым они обращались, не знали, как можно помочь семье, говорили, что это не лечится. Но на самом деле оказалось, что это не так. И в итоге семья обратилась к тем специалистам, которые смогли им помочь. Теперь, зная о своей особенности и наследственном характере заболевания, семья имеет возможность управлять течением своего заболевания, а также родить здорового ребенка с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий.

– Скажите, пожалуйста, а как наличие патологии влияет на дальнейший маршрут лечения ребенка? И кто должен участвовать в команде специалистов?

– Все зависит от того, какая патология обнаружена у ребенка. Допустим, синдром Гольденхара, или другое название синдрома – окуло-аурикуло-вертебральная дисплазия, для него характерны разнообразные аномалии лицевого скелета, патология органов зрения, аномалии развития ушных раковин, тугоухость и аномалии развития позвоночника. В зависимости от того, какие системы поражены у ребенка, те специалисты наблюдают, то есть необходим мультидисциплинарный подход.

Поскольку основной проблемой является тугоухость, в раннем возрасте рекомендовано слухопротезирование, чтобы предотвратить глухоту и возникающую на ее фоне задержку психоречевого развития. Также пациенты должны осматриваться челюстно-лицевым хирургом, чтобы, по возможности, скорректировать типичные внешние проявления синдрома, исправить асимметрию, гармонизировать черты лица. Пациентам с синдромом Гольденхара рекомендуются регулярные обследования у офтальмолога, отоларинголога, невролога и других специалистов, чтобы контролировать состояние здоровья.

Такой же мультидисциплинарный подход должен быть при любом другом генетическом синдроме. То есть не один врач занимается лечением, а занимаются специалисты по тем системам, которые поражены у ребенка. Если говорим о детях с несиндромальной формой врожденной расщелины губы и неба, то таких пациентов обычно сопровождают челюстно-лицевой хирург, ЛОР-врач, ортодонт, сурдолог и логопед.

– Какие вопросы чаще всего задают родители на приеме у генетика?

– Если мы уже установили диагноз наследственного заболевания в семье, то родителей, прежде всего, интересует причина появления данного заболевания. Как произошла мутация? Как дальше будет жить ребенок с таким диагнозом? Как заболевание наследуется? С какой вероятностью у них может еще раз родиться больной ребенок или у их здоровых детей в будущих поколениях? И да, если они уже приняли диагноз, то задают вопросы по профилактике и о том, как можно предотвратить передачу этой болезни.

– А такие способы существуют?

– Самый эффективный способ профилактики наследственного заболевания в семье с ДНК-подтвержденным диагнозом – это экстракорпоральное оплодотворение с проведением предимплантационной диагностики.

– Скажите, пожалуйста, как вы обычно объясняете родителям, что генетика не приговор, а инструмент для понимания и планирования?

– Чаще всего я это не объясняю, семья должна к этому сама прийти, потому что на одном приеме родители не могут пройти все стадии принятия диагноза. Когда семья обращается к нам первично с подозрением на наследственное заболевание, то всегда надеется на то, что заболевание не подтвердится.

Если все же мы приходим к решению о необходимости проведения генетического исследования, озвучиваем родителям предположительный диагноз, то у родителей начинает нарастать тревога перед неопределенностью и непониманием происходящего. Конечно, генетику требуется немало времени и терпения объяснить родителям необходимость проведения исследования.

Вторая встреча с семьей происходит, когда получаем результат анализа. Врачу-генетику необходимо подробно рассказать и объяснить результаты генетического исследования. В этот момент родители еще находятся в отрицании, они могут не все понимать и задавать множество вопросов врачу.

Мы не можем все проговорить на одном приеме, слишком большое количество информации может вызвать еще большее недопонимание между родителями и врачом. Поэтому родителям требуется какое-то время, чтобы осмыслить полученную от врача информацию и принять диагноз своего ребенка, научиться с этим жить. И только спустя месяцы, или даже годы, родители начинают понимать, что генетика – это не приговор. И необходимо сказать, что очень важно иметь поддержку близких людей и профессиональную помощь психологов, которые могут помочь родителям справиться с этой ситуацией.

– Важно ли, чтобы ребенок знал о своем диагнозе, когда вырастет?

– До 18 лет только родители отвечают за своих детей. Возможно, детям не обязательно знать о своем диагнозе, потому что к ним надо относиться как к здоровым детям, чтобы они не чувствовали себя ущемленными и не формировали комплексы неполноценности. Я думаю, что эту информацию надо преподносить все-таки уже взрослым детям, когда они достигают совершеннолетия, постепенно им об этом рассказывать. А ребенок должен быть ребенком, расти в любви, заботе и не чувствовать себя каким-то не таким.

– Что будет, если не рассказать ребенку о диагнозе?

– Если это заболевание с доминантным типом наследования, то есть риск повторения заболевания в семье этого выросшего ребенка. Человеку важно знать о любых генетических заболеваниях, которые были в его семье.

– То есть даже если какие-то болезни были не наследственные, об этом тоже лучше рассказать?

– Конечно, лучше рассказать, потому что кто знает – наследственная это болезнь или не наследственная. Только медико-генетическое консультирование поможет в этом разобраться. Ведь бывают еще, допустим, те же онкологические заболевания. В большинстве случаев их причина остается неизвестной, однако в 10–15% случаев они бывают связаны с наследственными опухолевыми синдромами, которые передаются от родителей к детям. Поэтому лучше об этом знать. Но кто-то ведь и не хочет знать, все от человека зависит. Кто-то не хочет знать, чем он будет болеть и что передаст детям.

В той семье, которую я упоминала, когда родилась девочка, и мы уже окончательно установили диагноз, мама сказала: «Если бы я знала, то не родила бы». Мы знаем известных художников и музыкантов, которые имели генетическое заболевание и при этом были очень талантливыми, и, если бы они не родились, то мы бы никогда не увидели и не услышали их произведения.

– Что бы вы посоветовали родителям, которые только узнали о диагнозе малыша – будущего или уже родившегося?

– Если во время беременности выявляют расщелину губы и неба, то родителей обычно направляют к челюстно-лицевому хирургу, который может им рассказать обо всех этапах хирургического лечения, успокоить, что это не так страшно, все поправимо, все лечится. Ну а если родители слишком тревожны, то, конечно, еще нужна будет помощь психологов.

А после рождения ребенка обычно переводят в специализированный центр, такой, как наш, который занимается комплексным лечением пациентов. У нас есть все необходимое для оказания помощи таким детям. Будет проведено комплексное исследование полностью всего организма малыша, и родители получат полную информацию и маршрутизацию, что дальше делать с этим заболеванием, куда обращаться, в какие сроки.

– А что делать мамам из регионов, у которых нет в доступности таких прекрасных центров?

– К нам поступают дети и из регионов, мы не только на Москву работаем. Есть очень хорошие федеральные центры, такие как РДКБ (Российская детская клиническая больница), где работают высококвалифицированные специалисты, готовые оказать помощь детям с черепно-челюстно-лицевой патологией из всех регионов Российской Федерации.

– Куда еще можно обратиться родителям за поддержкой помимо генетика?

– В Медико-генетическом научном центре имени академика Н.П. Бочкова в Москве есть целая команда психологов, которые сопровождают семьи с особенностями у детей. На базе центра проводятся различные школы для пациентов с определенными наследственными заболеваниями. В этом центре генетики работают совместно в одной команде с психологами.

– Татьяна Ивановна, большое вам спасибо! Уверена, наши читатели много нового и полезного узнали из нашей беседы.

Текст: Анна Федоровцева